江蘇省醫療保險異地就醫經辦服務規程解讀
發布日期:2019-10-15 16:51 來源:江蘇省人民政府辦公廳 瀏覽次數: 字體:[ ]

目前,我省職工醫療保險和城鄉居民醫療保險的參保人員,均已納入異地就醫直接結算范圍。那么,哪些參保人員符合要求?如何辦理異地就醫備案手續?異地就醫費用能否直接刷社會保障卡?哪些費用可以零星報銷?近期,省醫療保障局印發了《江蘇省醫療保險異地就醫經辦服務規程》,對醫療保險異地就醫過程中的一些常見問題做了簡明解答。

一、哪些醫療保險參保人員可以辦理異地就醫備案手續?

(一)異地安置退休人員:指退休后在參保地設區市外定居并且戶籍遷入定居地的參保人員。

(二)異地長期居住人員:指在參保地設區市外長期居住且不遷戶籍的參保人員。

(三)常駐異地工作人員:指用人單位派駐參保地設區市外長期工作的參保人員。

(四)異地轉診人員:指經具有轉診資質的醫療機構批準,需要到設區市外醫療機構繼續就醫的參保人員。

二、怎樣辦理異地就醫備案手續?

參保人員可以通過醫保經辦窗口備案和“不見面”備案、醫療機構備案等方式進行異地就醫備案登記、變更、取消。

(一)經辦窗口備案:異地就醫人員攜帶本人身份證、社會保障卡和相關材料(居住證明或有轉診資質的參保地醫療機構出具的轉外就醫證明,只提供其中之一)前往參保地醫保經辦機構窗口辦理。代辦時需攜帶代辦人身份證。參保地醫保經辦機構確認信息后當天將備案信息上傳至省異地就醫結算平臺。

(二)不見面備案:異地就醫人員可利用參保地醫保部門設置的手機APP、市政務網、門戶網站、微信公眾號、醫保經辦自助一體機、電話傳真等,按提示錄入信息并傳輸相關材料。參保地醫保經辦機構在一個工作日內完成審核備案。

(三)醫療機構備案:異地轉診人員在具有轉診資質的醫療機構,通過醫療機構信息系統直接辦理異地轉診備案手續。

三、參保人員異地就醫發生的醫療費用如何直接刷卡結算?

辦理了異地就醫備案的人員,持江蘇省統一社會保障卡(以下簡稱“社會保障卡”)在異地就醫聯網醫療機構就醫時,可直接結算。醫療費用中應由個人承擔的部分,由個人用個人賬戶支付或現金支付,應由醫保統籌基金支付部分,由醫保經辦機構與醫療機構結算。

四、參保人員異地就醫時發生的哪些醫療費用可以零星報銷?

符合下列情況之一的參保人員,可以先自己全額墊付醫療費用,再憑零星報銷所需的材料回參保地醫保經辦機構報銷:

(一)參保人員辦理異地就醫備案手續后,在就醫地定點醫療機構因未聯網結算、未激活社會保障卡等原因而未能刷卡直接結算發生的醫療費用。

(二)參保人員未辦理異地就醫備案手續,因突發疾病等發生的醫療費用。

(三)參保學生在寒暑假期間回原籍地發生的醫藥費用。

(四)參保人員異地生育,在就醫地醫療保險定點醫療機構發生的生育醫藥費用。

(五)參保地醫保部門規定的其他可以零星報銷的情形。

五、參保人員異地就醫零星報銷時需提供哪些材料?

(一)住院費用:醫院收費票據、住院費用清單、診斷證明(或出院小結)。

(二)門診費用:醫院收費票據、門診費用清單、門診處方底方(或門診病歷)。

(三)急診費用:醫院收費票據、醫藥費明細清單、急診診斷證明(或急診病歷)。

(四)生育費用:生育或產前檢查醫藥費票據、醫療費明細清單、出院小結。

六、參保人員異地就醫零星報銷的報銷時限是多長?

參保地醫保經辦機構從收齊異地就醫醫療費用零星報銷材料之日起,完成報銷時間一般不超過10個工作日,特殊情況不超過20個工作日,有條件的醫保經辦機構應現場核報并結付醫藥費。

七、辦理異地就醫手續后,就醫有什么規定?

(一)辦理了異地就醫備案的人員,必須在備案地聯網醫療機構,才可以持卡直接結算或報銷。

(二)省內異地就醫門診和住院醫療費用都可以刷卡直接結算;跨省異地就醫至上海市支持門診、住院費用直接結算,其他省份目前只支持住院費用直接結算;零售藥店暫不能直接結算。

八、參保人員異地就醫時,享受什么待遇?

(一)參保人員在省內異地就醫直接結算時發生的門診、住院費用,執行江蘇省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及耗材和醫療服務設施標準范圍(以下簡稱醫保目錄及范圍),醫療保險待遇執行參保地的政策。

(二)參保人員跨省異地就醫直接結算時發生的住院醫療費用,執行就醫地規定的醫保目錄及范圍,醫療保險待遇執行參保地政策。

(三)參保人員在長三角地區(上海市)異地就醫門診直接結算時,執行就醫地規定的醫保目錄及范圍,醫療保險的門診基本待遇執行參保地政策。

九、參保人需變更有關信息時,怎么辦?

異地就醫人員要變更居住地或返回居住地居住的,可以前往參保地醫保經辦機構或登錄參保地手機APP、市政務網、門戶網站、微信公眾號、醫保經辦自助一體機、電話傳真等辦理變更或取消異地就醫備案。


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